近日，韶关应急管理局公布了《南雄湖口南雄市冠××粮食加工有限公司“11·14”有限空间作业窒息一般事故调查报告》。

2024年11月14日15时47分，韶关南雄市湖口镇南雄市冠××粮食加工有限公司发生一起有限空间作业窒息一般事故，造成2人死亡，直接经济损失210.62675万元。

事故调查组认定：南雄湖口“11·14”有限空间作业窒息一般事故是一起因作业人员安全意识淡薄、违规作业、盲目施救，企业主体责任不落实，安全监管不到位而导致的一般生产安全责任事故。

事故发生经过

2024年11月14日15时左右，工人赵*丙、沈**两人开始清理糠仓平台上的灰尘。

15时47分，赵*丙进入糠仓进行清理作业，进入后突然晕倒在糠仓内部，沈**马上拨打电话企业法定代表人徐**报告。徐**获悉后，马上召集赵*甲、钟*乙等工人开展施救。

15时52分，钟*乙拨打了110、120、119等紧急电话。事故发生后，沈**拿着手电筒站在仓口守候，赵*甲则是去寻找绳子准备救援，并在15时53分拨打电话给工人赵*乙召集工人进行救援。

15时55分，赵*甲找到绳子后回到糠仓平台，沈**下爬到糠仓底部救援，在沈**弯腰捡起救援绳准备捆绑赵*丙时，突然晕倒在赵*丙身上并失去反应。赵*甲让赵*乙在仓口照看，然后下爬到糠仓底部开展救援，在用救援绳捆绑沈**时，突然感到心跳加快，呼吸急促但是感觉吸不上气，头脑感到眩晕，赵*甲于是立刻沿扶梯上爬返回仓口。严**此时决定进糠仓救援，赵*甲则来到一楼用工具对糠仓底部进行破拆。严**下爬到糠仓底部，用救援绳捆绑了沈**，平台上三名工人拉动绳子将沈**拖拽上去，但因为绳子捆绑不结实松开，严**此时突然感觉呼吸急促气短，并伴随胸闷头晕，立刻沿扶梯上爬返回仓口，出来后在糠仓平台急促呼吸，约30分钟左右身体不适症状有所缓解，工人开展的救援中止。

事发糠仓顶部平台及仓口

（死者由此进入糠仓进行清理作业）

16时18分，南雄市消防救援大队救援人员、湖口镇人民政府工作人员、南雄市公安局处置人员相继到达现场，南雄市消防救援大队救援人员将赵*丙、沈**从糠仓底部救出至仓口平台处。

16时25分，南雄市中医院急救人员到达，爬上仓口平台对二人进行紧急施救，此时赵*丙、沈**呼吸已经停止，皮肤颜色呈现青紫色，随后二人被转移至一楼地面继续抢救；赵*甲、严**二人此时身体已恢复正常，经医生体检无异常。17时32分，南雄市应急管理局值班室分别接到湖口镇人民政府、南雄市冠××粮食加工有限公司行政文员钟*乙电话报告事故发生情况，南雄市应急管理局立即上报。

17时40分，南雄市中医院急救人员经现场抢救无效，现场检查认定赵*丙、沈**无生命体征。

事故现场情况

事故发生时，糠仓周边未张贴有限空间警示标志，未进行有限空间风险辨识，糠仓内部未储存糠料。事故糠仓正常情况下为长期封闭状态，通过下料口漏斗及输送带对糠料进行输送。在长期封闭缺氧、高温的环境下，由于谷物呼吸耗氧，各种微生物菌群作用，可能导致氧浓度降低，极易产生人体缺氧中毒的环境。

糠仓顶部平台及封住后的仓口

事故发生原因

（一）直接原因

一是当工人赵*丙进入糠仓作业突然晕倒在糠仓底部时，其他工人沈**、赵*甲、严**先后下到糠仓开展施救工作，其中第二个下去的工人沈**在救援时亦突然晕倒在仓内，两人被救出糠仓时呼吸已经停止，皮肤颜色呈青紫色，最后经医生抢救无效死亡，第三、第四个下去的工人赵*甲和严**均因出现“心跳加快、呼吸急促、胸闷头晕”等症状及时退出了事故糠仓，并在退出糠仓约30分钟后恢复正常，符合缺氧窒息的症状，因此，可以排除糠仓内部存在有毒有害气体；

二是事故糠仓于2023年初启用，通过下料口漏斗及输送带对糠料进行输送，截至事故发生时已接近两年时间未打开过，结合谷物的呼吸作用，在相对封闭、缺氧、高温环境下，极易产生厌氧缺氧的空气环境。

综上原因分析，事故调查组认定该起事故的直接原因是：南雄市冠××粮食加工有限公司工人赵*丙违反安全管理规定进入糠仓进行清理作业时因缺氧造成窒息死亡；工人沈**未做好个体防护进入缺氧环境冒险施救造成窒息死亡。

（二）间接原因

1.企业主体责任落实不到位。南雄市冠××粮食加工有限公司未进行有限空间辨识，未针对有限空间作业配备作业所需的检测设备和劳动防护器材，未遵守“先通风、再检测、后作业，通风、检测不合格严禁作业”的规定、未进行有限空间作业审批、未建立有限空间台账、未制定有限空间作业相关制度和操作规程，生产安全事故应急救援预案执行不到位，未对职工开展有效日常安全教育培训，导致员工安全意识淡薄，违规冒险作业、盲目施救。

2.行业监管责任压实不到位。农业农村部门近年来对多起有限空间作业安全事故汲取教训不够充分，对企业存在的有限空间风险点掌握不清，对南雄市冠××粮食加工有限公司的安全监管不严格，导致该企业在安全基础条件欠缺、存在有限空间未辨识、台账未建立等事故隐患的情况下生产经营。

3.属地监管责任落实不到位。属地镇政府有组织开展辖区有限空间风险点排查，但没有有效督促南雄市冠××粮食加工有限公司严格落实有限空间作业规范要求，安全宣传教育未取得实效。

有限空间事故案例中

一人被困、多人施救、一起遇难

这样的悲剧不在少数

有限空间就是高风险空间

“先通风、再检测、后作业”

一步都不能乱、一个都不能少

更为重要的是

严禁未佩戴安全防护装备的情况下

盲目进入有限空间内施救

有限空间如何辨识？

如何做好有限空间日常管理？

有限空间作业相关设备仪器如何使用？

一起来学习

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